Gesetzliche Grundlagen

Durch das Inkrafttreten des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSGII) wurde die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des neuen Begutachtungsinstruments, mit dem die bisherigen drei Pflegestufen durch fünf Pflegegrade ersetzt werden, zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit in der Pflegeversicherung gesetzlich festgelegt.

Seit Anfang 2017 erhalten alle Pflegebedürftigen einen gleichberechtigten Zugang zu den Pflegeversicherungsleistungen, unabhängig davon, ob sie von körperlichen, geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen betroffen sind.

Durch das neue Begutachtungsinstrument kann zukünftig die individuelle Pflege eines Menschen, der  einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt hat, genauer erfasst werden. Somit können Pflegebedürftige individuell versorgt und ihre Selbstständigkeit im alltäglichen Leben erhalten werden. Vor allem Menschen mit einer demenziellen Erkrankung können hinsichtlich des PSG II besser eingestuft werden.

Die Pflegeversicherung

Nach der Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung wurde die Pflegeversicherung als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt.
Für die gesamte Bevölkerung wurde eine Basisversorgung für den Pflegefall geschaffen. Diese erstreckt sich nicht nur auf den Schutz vor finanziellen Belastungen der Pflegebedürftigkeit, sondern auch auf die Qualität der Pflege.

Eines muss Ihnen von vornherein bewusst sein:

Bei der sozialen Pflegeversicherung handelt es sich nicht um eine Vollversicherung. Sie sichert im bestimmten Rahmen die Grundversorgung ab, wobei die Pflegekassen jeweils den pflegebedingten Anteil übernehmen. Darüber hinausgehende Kosten für die Pflege und Betreuung hat der Versicherte selbst zu tragen, gegebenenfalls auch der Sozialhilfeträger, falls die Eigenmittel des Pflegebedürftigen hierfür nicht ausreichen.

Wie funktioniert die Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung orientiert sich an dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“. In die soziale Pflegeversicherung werden grundsätzlich alle Personen einbezogen, die der gesetzlichen Krankenversicherung angehören. Alle privat Krankenversicherten Personen werden verpflichtet, bei ihrem privaten Krankenversicherungsunternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Die Mittel für die Pflegeversicherung werden durch Beiträge sowie sonstige Einnahmen gedeckt. Dabei erfolgt die Finanzierung im so genannten Umlageverfahren, das heißt: die benötigten Mittel werden jeweils durch die laufenden Einnahmen aufgebracht.

Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Ob Leistungen bei Pflegebedürftigkeit gewährt werden können, entscheidet die Pflegekasse unter Berücksichtigung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung.

  • Die Krankenkasse kann erst nach Eingang des Leistungsantrages tätig werden. Antragsvordrucke müssen bei der Pflegekasse angefordert werden.
  • Dieses Verfahren gilt auch dann, wenn der Pflegebedürftige nach Anerkennung der Pflegebedürftigkeit eine Höherstufung beantragt.

Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder ihrer Fähigkeiten aufweisen und deshalb in erheblichem oder höherem Maße Hilfe benötigen. Zudem können sie die körperlichen, kognitiven oder psychischen Belastungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen.

Der Hilfebedarf muss bei den Verrichtungen des täglichen Lebens bestehen, und zwar im Bereich

  • der Selbstversorgung
    • im Bereich der Körperpflege, beim Waschen, Duschen, Baden, der Zahnpflege, beim Rasieren, Kämmen sowie der Darm- oder Blasenentleerung,
    • im Bereich der Ernährung, bei mundgerechtem Zubereiten der Ernährung oder bei der Aufnahme der Nahrung,
  • im Bereich der Mobilität
    • beim selbständigen Aufstehen und Zubettgehen, beim An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
  • im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten
    • findet sich der Mensch mit Hilfe anderer örtlich und zeitlich zurecht, kann er für sich selbst Entscheidungen treffen oder Gespräche führen
  • im Bereich des Verhaltens und der psychischen Problemlage
    • wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, wie etwa aggressives oder ängstliches Verhalten
  • im Bereich der Bewältigung und dem selbstständigen Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
    • wie der Medikamentengabe, Verbandswechsel und Wundversorgung oder bei Arztbesuchen
  • im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
    • wie selbstständig kann der Mensch noch den Tagesablauf planen, sich beschäftigen oder Kontakte pflegen

Die Pflegegrade

Pflegegrad 1

  • geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Die Leistungen der Pflegeversicherung für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 konzentrieren sich durch frühzeitige Hilfestellungen auf die Erhaltung der Selbstständigkeit der Betroffenen
  • Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf eine umfassende individuelle Pflegeberatung

Pflegegrad 2

  • erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 3

  • schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 4

  • schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 5

  • schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Übersicht der verschiedensten Leistungen

  • Pflegesachleistungen
  • Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
  • Kombination von Geld- und Sachleistungen
  • Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
  • Pflegemittel und technische Hilfen
  • Tagespflege und Nachtpflege
  • Teilstationäre Pflege
  • Kurzzeitpflege
  • Vollstationäre Pflege
  • Vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe
  • Leistungen zur sozialen Absicherung der Pflegeperson
  • Pflegekurse für Angehörige